طب سالمندی پیر فرزانه

بدون شک استفاده از وسایل کمک حرکتی و به معنای حقیقی کلمه استفاده از عصا توسط انسان، قدمتی به درازای تاریخ انسان داشته و انسان نخستین از همان آغاز، به دلایل مختلف از ابزار ویژه ای چون عصا بهره می گرفته است.

اگر پایتان شکسته یا عمل جراحی روی اندام تحتانی انجام داده اید یا سکته مغزی کرده اید ممکن است لازم باشد از چوب زیر بغل، عصا و یا واکر استفاده کنید. به این وسایل، کمک های راه رفتن Walking   aid هم میگویند.

موضوع زمین خوردن سالمندان و آسیب‌های ناشی از آن بسیار اهمیت دارد از این‌رو بررسی عوامل مؤثر و راهکارهای کاهش آسیب‌های ناشی از سقوط بسیار مهم است. آمار نشان داده حدود ده درصد از افراد بالای شصت و پنج سال از عصا و نزدیک به پنج درصد از آنان هم از واکر استفاده می‌کنند. استفاده از این وسایل هنگام راه رفتن برای حفظ تحرک و استقلال بسیاری از سالمندان مهم است

عصاها مي‌توانند به برداشتن وزن از روي اندام تحتاني ضعيف يا دردناک و بهبود تعادل از طريق افزايش سطح اتکا کمک کنند و جهت افزايش تعادل، اطلاعاتي در مورد ويژگي‌هاي لمسي سطح زمين در اختيار فرد قرار دهند. همچنين عصا‌ها با بهبود توانايي عملکردي و اعتماد به نفس گزارش‌شده توسط خود بيماران همراه بوده‌اند. با اين‌که انواع مختلفي از عصاها در دسترس است، شواهد کمي در مورد برتري نوع خاصي از آن‌ها نسبت به بقيه وجود دارد.

عصا در  فرهنگ ها و واژه نامه ها:

عصا در واژه نامه های گوناگون کم و بیش به یک معنا آمده است که در سطور زیر به برخی از آنها اشاره می شود:

در فرهنگ عمید از آن به معنای چوب‌دستی که هنگام راه رفتن به آن تکیه می‌کنند؛ دستوار؛ دستواره؛ تخله یاد شده

در فرهنگ معین آنرا  به معنای چوبدستی ، دستواره  و عصا را قورت دادن کنایه از: بسیار جدی و خشک بودن ، نرمش نداشتن  و عصای دست کسی بودن کنایه از: تکیه گاه کسی بودن ، نگه دار و مددکار کسی بودن آمده است.

در ویکی پدیای فارسی در تعریف آن آمده است که عصا چوبی است که به دست گیرند و در راه رفتن بدان تکیه کنند. چوبدست و چوبدستی نوع نتراشیده آن است که بینوایان و قلندران به دست می‌گرفته‌اند.

تاریخچه:

در بیان تاریخچه عصا در ویکی پدیا آمده است که عصا و چوبدست در گذشته بسیار دور به عنوان سلاح نیز به کار می‌رفته‌است. همچنین ورزش پرتاب چوبدست، که امروزه به شکل پرتاب نیزه درآمده‌است، ورزشی است به قدمت تاریخ بشر. ویل دورانت در تاریخ تمدن می نویسد : " عصا با آنکه ابداعی بسیار ساده بود به اندازه ای به درد او (انسان ) می خورد که رفته رفته رمز نیرومندی و قدرت گردید و مظاهر مختلف آن در عصای جادویی پریان و عصای موسی و عصای عاجی کنسولها، در حکومت روم قدیم، و عصایی که قاضی یا پادشاه به دست می گیرد هنوز جلوه گر است .این عصا در کشاورزی به کار بذر افشانی می خورد و در کارزار عنوان نیزه و پیکان و شمشیر و سرنیزه را دارد.

عصا در اساطیر و فرهنگ ملل:

ماجرای حضرت موسی و جادوگران در باب‌های چهارم، هفتم و هشتم از سفر خروج تورات آمده‌است. بر اساس این داستان، ساحران و جادوگران دربار فرعون، از عصا به عنوان ابزار سحر و جادو استفاده می‌کردند.

شیعیان اعتقاد دارند که این عصا از ابتدا متعلق به حضرت آدم بوده و نسل به نسل به مهدی موعود رسیده‌است. در قرآن مجید به معجزاتی چون تبدیل شدن به مار یا تبدیل شدن به اژدها  ، شکافتن دریا و جاری کردن چشمه‌ها از سنگ برای عصای حضرت موسی(ع) اشاره شده‌است.

عصا، در نزد هر دو گروه اهورایی و اهریمنی نماد قدرت بوده‌است است. زئوس به عنوان پادشاه خدایان یونان باستان، در قالب اهورایی خود مسلح به عصایی از جنس صاعقه بود.

شیوا، خدای خدایان هندو، عصایی سه شاخه در دست دارد که تریشول نامیده می‌شود.

در افسانه‌های اوستایی نیز آمده‌است که اهورامزدا، عصای زرنشانی به جمشید، هدیه داده‌است.

بقراط حکیم، پدر طب جهان نیز عصای معروفی داشته‌است که امروزه نقش آن بر روی نشانه مرکز فوریت‌های پزشکی ایران به چشم می‌خورد.

استفاده از عصای جادو، در ادبیات معاصر مانند داستان‌های هری‌پاتر نیز مورد توجه بوده و حتی نزد عده‌ای، همچنان مقبولیت دارد.

نقش وسایل کمک حرکتی در پیشگیری از سقوط و عوارض ناشی از سقوط در سالمندان:

سقوط در سالمندان دارای علل گوناگون داخلی و خارجی می باشد که با برطرف کردن علل و عوامل خارجی و محیطی می توان تا 45 درصد از سقوط سالمندان پیشگیری نمود، هرچند سقوط و زمین خوردن یک سالمند می‌تواند علامت غیر اختصاصی از وجود یک بیماری حاد مانند عفونت ریه، مجاری ادرار یا حتی سکته قلبی بوده یا نشانه‌ای از تشدید یک بیماری مزمن باشد و شایسته است که به ویژه در آن دسته‌ای که دچار سقوط‌های مکرر و بیش از دو بار می‌شوند بهتر است از نظر وجود بیماری‌های زمینه‌ای و درمان پذیر مورد ارزیابی قرار گیرند.
آنچه که در این جا حائز اهمیت است اینکه احتمال سقوط در افراد با ضعف عضلات اندام تحتانی تا چهار برابر و افراد با اختلال در راه رفتن ناشی از عدم تعادل تا سه برابر افزایش می‌یابد و  استفاده از وسایل کمکی می‌تواند به بهبود تعادل بدن سالمندان و افزایش سطح فعالیت و استقلال آنان کمک نماید، در واقع اگر علت اصلی زمین خوردن ضعف عضلانی و عدم تعادل باشد، وسایل کمک حرکتی به عنوان پیشگیری ثانویه، در جلوگیری از سقوط مجدد مناسب خواهد بود.

 ولی متأسفانه در اکثر موارد شاهد استفاده سالمندان از وسایل نامطلوب و با ارتفاع نامناسب و گاهی هم وسایل صدمه دیده هستیم که این موضوع درکنار استفاده نادرست از آن می‌تواند احتمال سقوط را افزایش دهد.

وسايل کمک حرکتي:

وسايل کمک حرکتي جهت افزايش سطح اتکا، بهبود تعادل و پايداري يا کاهش فشار وزن بدن از روي اندام‌هاي تحتاني براي بهبود درد مفصل يا جبران ضعف يا آسيب تجويز مي‌شوند.

اهداف استفاده از وسايل کمک حرکتي عبارتند از: بهبود حرکت مستقل، کاهش ناتواني، تاخير کاهش عملکردها و کاهش بار مراقبت.

بيماراني که از وسايل کمک حرکتي استفاده کرده‌اند، اعتماد به نفس و احساس امنيت‌شان افزايش يافته و اين امر باعث افزايش سطح فعاليت و استقلال آن‌ها شده است. استفاده از وسايل کمک حرکتي ممکن است مزاياي فيزيولوژيکي چون بهبود عملکرد قلبي- تنفسي، افزايش جريان خون و پيشگيري از پوکي استخوان نيز داشته باشد.

وسايل کمک حرکتي نياز به تمرکز و هماهنگي عصبي‌- حرکتي و عضلاني- اسکلتي دارند و ممکن است حتي سبب افتادن يا آسيب شوند. با اين‌که استفاده از وسايل کمک حرکتي ممکن است تنها نشان‌دهنده ضعف عضلاني يا اختلال تعادل باشد، خود وسيله کمک حرکتي نيز ممکن است سبب افزايش خطر افتادن شود. عمل بلند کردن و جلو بردن وسيله کمک حرکتي ممکن است منجر به ناپايداري نيروهاي بيومکانيکي شود و به دليل تمرکز فرد روي کنترل وسيله، تعادل وي به هم بخورد. از طرفي خود وسيله ممکن است با حرکات اندام در حين بازيافتن تعادل تداخل کند. فشار مکرر وارده توسط وسايل کمک حرکتي روي مفاصل اندام فوقاني مي‌تواند سبب آسيب‌ديدگي تاندون‌ها، استئوآرتريت و سندرم تونل کارپال شود.

بيشتر افراد در مورد نحوه استفاده مناسب از عصا آموزش نديده‌اند و تا 70 درصد عصاها معيوب، آسيب‌ديده يا داراي ارتفاع نادرست هستند.

مطالعات نشان داده‌اند که بيشتر افراد وسايل کمک حرکتي‌شان را خودشان يا به توصيه اقوام و دوستان تهيه کرده‌اند. تنها يک‌سوم بيماران وسيله خود را از طريق متخصصان دريافت نموده و تنها 20 درصد آنان در مورد چگونگي استفاده از آن‌ها آموزش ديده‌اند.

مشکلاتي که در مطالعات مربوط به ارزيابي وسايل کمک حرکتي در بيش از نيمي از موارد مشخص شده‌اند، عبارتند از: ارتفاع نادرست (بسيار بلند)، استهلاک (شامل کلاهک لاستيکي يا دستگيره شل)، و وضعيت بدني يا نحوه استفاده نادرست (شامل نحوه راه رفتن نادرست، يا گرفتن وسيله در سمت نادرست).

در نتيجه عواقب استفاده نامناسب از وسايل کمک حرکتي و آموزش ناکافي در اين مورد، 50-30 درصد  بيماران مدت کوتاهي پس از گرفتن وسيله کمک حرکتي، استفاده از آن را قطع مي‌کنند، بنابراین انتخاب وسيله مناسب و آموزش توسط متخصصان به منظور افزايش تحرک و کاهش ناتواني اهميت دارد.

انواع عصاهاي استاندارد:

عصاي استاندارد يا عصاي صاف (شکل 1) معمولاً از چوب يا آلومينيوم ساخته شده و ارزان‌قيمت و سبک است. عصاي آلومينيومي امکان تنظيم ارتفاع هم دارد. عصاي استاندارد در فردي که براي تحمل وزن نياز به اندام فوقاني ندارد، مي‌تواند به تعادل کمک کند، به عبارت بهتر این عصا مناسب برای افرادی است که تحمل وزن اندام فوقانی را ندارند.

عصاي خميده

عصاي خميده (شکل 2) وزن بيمار را در راستاي عصا پخش مي‌کند. عصاي خميده براي بيماراني مناسب است که گاهي اوقات نياز دارند اندام فوقاني‌شان وزن را تحمل کند یعنی کار پخش وزن بیمار در راستای عصا را بر عهده دارد، مانند افرادي که به دليل درد ناشي از استئوآرتريت زانو يا لگن در راه رفتن مشکل دارند.

عصاهاي چهارپايه

عصاي چهارپايه (که معمولاً به آن quad cane اطلاق مي‌شود)، عصايي با چهار پايه است که سطح اتکاي بزرگ‌تري ايجاد مي‌کند و امکان تحمل وزن بيشتر توسط اندام فوقاني را فراهم مي‌نمايد. همچنين هنگامي که بيمار نياز به استفاده از دستان خود دارد مي‌تواند به تنهايي روي زمين بايستد و در نتیجه براي بيماران همي‌پلژيک و  برای بیمارانی که تعادل ندارندمفيد است، البته براي استفاده مناسب بايد همه چهار نقطه عصا به طور همزمان با زمين در تماس باشند.

یک نوع تلسکوبی ان با دو دسته  به نام کلیک برای بیمار راحت تر است.اندازه مناسب به این روش تعیین میشود:در وضعیت ایستاده تا گریتر تروکنتر .در حالتی که ارنج در20 درجه فلکسیون است نوک عصا6 اینچ در لبه خارجی پا قرار گرفته باشد.

مشکلاتی که عصای بلند ایجاد میکند شامل :خستگی عضله سه سر بازویی.بالا قرار گرفتن شانه.کاهش قدرت grip دست.عصای کوتاه نیز در ابتدای گام برداشتنن به علت اکستانسیون ارنج مشکل ایجاد کرده و در بالا رفتن از پله سخت است.

توصیه میشود عصای دستی در دست مقابل عضو مبتلا قرار گیرد.

چوب‌هاي زيربغل

عصا‌هاي زيربغل (که منحصر به زيربغلي نيستند و بهتر است عنوان «عصاهاي داراي تکيه‌گاه علاوه بر کف دست» به آن‌ها اطلاق شود) براي بيماراني مناسبند که نه تنها براي تعادل که براي تحمل وزن و نيروي محرکه نيز نياز به استفاده از بازوهاي خود دارند. يک عصاي زيربغل مي‌تواند 80 درصد وزن بدن را حمايت کند و دو عصاي زيربغل 100 درصد وزن بدن را حمايت مي‌نمايند. البته عصاي زيربغل نياز به مصرف انرژي و قدرت قابل توجه شانه و بازو دارند که اين امر آن‌ها را براي افراد سالمند و نحيف نامناسب مي‌کند. تحمل ۸۰ تا ۱۰۰ درصد وزن بدن توسط شانه و بازو

چوب‌‌دستي‌هاي زيربغلي ساده

چوب‌‌دستي‌هاي زيربغلي ساده (axillary crutch) (شکل 4) ارزان هستند و وزن بدن را در حرکت تحمل مي‌کنند، ولي ممکن است استفاده از آن‌ها طاقت‌فرسا و مشکل باشد. اگر اندازه چوب‌هاي زيربغلي ساده نادرست باشد، مي‌تواند روي اعصاب و شريان آگزيلاري فشار وارد کند.

عصای زیر بغلی :(crutch)وسیله ایست که حمایت از بیمار را از ناحیه زیر بغل تا زمین انجام میدهد این وسیله پایداری بیشتری نسبت به عصای دستی (cane)ایجاد میکند وبرای راه رفتن بدون وزن گذاری بخصوص بعد از بعضی اعمال جراحی مانند زانو وهیپ کاربرد دارد.به صورت کلاسیک از چوب ساخته میشود ولی نوع الومینیومی ان نیز وجود دارد.که قابل تنظیم از نظر ارتفاع میباشد.

اندازه گیری عصای زیر بغلی مناسب:اول اینکه میتواند طولش 77 درصد از طول قد باشد.یا حدود40 سانت کمتر از قد فرد باشد.در صورت اندازه گیریش حین دراز کش طولش از چین زیر بغل تا پاشنه به علاوه 5 سانت میباشد و در حالت ایستاده از خط قدامی اگزیلری تا 6 اینچ لترال(به سمت خارج)به پاشنه میباشد.

عصا میبایست زیر عضلات قفسه سینه قرار گیرد نه زیر بغل.در واقع تکیه گاهش قفسه سینه باشد.

کنترل عصب رادیال به علت احتمال بروز اسیب wrist drop باید به صورت منظم انجام شود.اسیب عصب مدین و پارستزی عصب اولنا و ترومبوز شریان اگزیلری هم از عوارضیست که باید به ان فکر کرد.

فشار اصلی به دستگیره های عصا وارد شود نه به زیر بغل.

چوب‌دستي‌هاي ساعد 

چوب‌دستي‌هاي ساعد (lofstrand) (شکل 5) يک دستبند به دور ابتداي ساعد و يک دستگيره در پايين خود دارند که اندام فوقاني دو طرف را در مواقع نياز به تحمل وزن حمايت مي‌کند. اين امر به بيمار اجازه مي‌دهد که بدون نياز به انداختن چوب، دست‌هايش آزاد باشد که اين مساله استفاده از آن را به خصوص بر روي پله‌ها راحت‌تر مي‌کند.

چوب‌دستي‌هاي سکودار

چوب‌دستي‌هاي سکودار (platform crutches)، براي کل ساعد صفحه‌اي افقي فراهم مي‌کنند که به جاي دست براي تحمل وزن به کار مي‌رود. اين عصا‌ها براي بيماراني که شکستگي‌هاي آرنج دارند يا دست يا مچ دست‌شان ضعيف است، مفيد هستند.

انتخاب وسيله مناسب

جدول 1 مزايا و معايب وسيله‌هاي کمک حرکتي مختلف را نشان مي‌دهد و اسامي بيماري‌هاي مختلفي را که هر وسيله در آن‌ها مي‌تواند مفيد باشد نشان مي‌دهد. انتخاب وسيله مناسب به قدرت، تحمل، عملکرد تعادلي، عملکرد شناختي، بينايي و اقتضائات محيطي بستگي دارد. شکل 9 بر اساس نياز بيمار به استفاده از يک يا هر دو اندام فوقاني براي حفظ تعادل يا تحمل وزن و تواتر اين نياز، الگوريتمي را براي انتخاب وسيله کمک حرکتي نشان مي‌دهد. اگر بيمار نيازمند تحمل مداوم وزن باشد، واکر استاندارد بهتر است چون پايداري بيشتري دارد. اگر بيمار نياز به کمک در تحمل وزن داشته باشد (ولي نه به طور مداوم)، واکر داراي چرخ جلو کافي است. اين مطلب بايد همواره مد‌ نظر باشد که بهترين انتخاب براي بيماراني که نمي‌توانند به طور مطمئن راه بروند يا کساني که ضعف شديد اندام تحتاني دارند، صندلي چرخ‌دار است.

دستورالعمل براي بيمارانارتفاع درست و مناسب بودن وسيله:

ارتفاع درست عصا يا واکر تا چين مچ دست بيمار است، که در شرايطي اندازه‌گيري مي‌شود که بيمار راست ايستاده و بازوانش به راحتي در کنار بدن قرار گرفته‌اند. وقتي بيمار وسيله را در اين ارتفاع به دست مي‌گيرد، به طور طبيعي آرنجش 30-15 درجه خم مي‌شود. ارتفاع درست چوب‌دستي زيربغلي ساده بايد به اندازه فاصله 5-4 سانتي‌متري زير آگزيلا تا زمين باشد و حدود 5 سانتي‌متر از کنار و 15 سانتي‌متر از جلو با پا فاصله داشته باشد. موقعيت دسته بايد در جايي باشد که در آن آرنج 30 درجه خم شده است. چوب‌دستي‌هاي ساعد نيز در حالتي که آرنج 30-15 درجه خم است، استفاده مي‌شوند و دستبند آن بايد 4-5/2 سانتي‌متر زير اوله‌کرانون قرار گيرد؛ در حالي که انتهاي تحتاني عصا با فاصله 5 سانتي‌متر در کنار و با فاصله 15سانتي‌متر در جلوي پا قرار گرفته باشد. براي تعيين ارتفاع مناسب براي چوب‌دستي‌هاي سکودار بيمار در حالي که آرنجش 90 درجه خم است مي‌ايستد و طول ساعد تا زمين اندازه‌گيري مي‌شود.

دسته‌ها

يک عصاي استاندارد معمولاً دسته‌‌اي چتري دارد که به دليل فشار روي کف دست ممکن است خطر سندرم تونل کارپال را افزايش دهد. دسته‌ تفنگي که به دليل شباهت به ته قنداق تفنگ اين نام به آن اطلاق مي‌شود، دسته‌اي صاف است که بيش از همه در عصاهاي خميده به کار مي‌رود. دسته‌ي تفنگي فشار را در تمام دست از عضلات ناحيه تنار تا هيپوتنار توزيع مي‌نمايد و فشار کمتري روي کف دست وارد مي‌کند. بنابراين خطر سندرم تونل کارپال را کاهش مي‌دهد. دسته‌هاي مخصوصي که در آن‌ها ناودان مخصوص براي انگشتان و شست تعبيه شده در حال حاضر در دسترس هستند. اين دسته‌ها بيمار را به استفاده از عصا در دست درست تشويق مي‌کنند.

استفاده مناسب

عصا بايد در سمت مقابل اندام تحتاني ضعيف يا دردناک قرار گيرد و همزمان با پاي مقابل حرکت داده شود. هنگام استفاده از واکر، هر دو پا بايد بين پايه‌ها يا چرخ‌هاي عقبي آن قرار گيرند. هنگام استفاده از عصا يا واکر، وضعيت بدن بايد صاف باشد و به سمت جلو يا طرفين خم نشده باشد. بيماران بايد به آهستگي بچرخند و نبايد وسيله را در هنگام چرخش از زمين جدا کنند. در پيمودن پله‌ها بيماران دچار نقص يک‌طرفه اندام تحتاني بايد هنگام بالا رفتن، ابتدا اندام سالم و هنگام پايين آمدن ابتدا اندام ضعيف را جلو ببرند. يکي از راه‌هاي به خاطر سپردن اين ترتيب عبارت «بالا با خوب، پايين با بد» است. 

پايش:

تمام بيماران بايد در هنگام استفاده از وسيله کمک حرکتي خود تحت نظر گرفته شوند. متخصصان بايد به طور منظم وسيله را از نظر مناسب بودن و نگهداري وسيله شامل ارتفاع مناسب، وضعيت مناسب پاها، چرخ‌ها، انتها‌ها و دستگيره‌ها ارزيابي کنند. بيماراني که اختلالات راه رفتن يا تعادل، ناتواني جديد يا اشکال در استفاده از وسيله خود دارند از ارجاع به فيزيوتراپيست سود مي‌برند.

منابع:

1-    دکتر علی بهشتی- نشریه نوین پزشکی- شماره 514

2-    دکتر مهرداد منصوری-salamat.ir

3-    وبلاگ دکتر غلامرضا رییسی