طب سالمندی پیر فرزانه

سالمندان در مقایسه با دیگر گروه های سنی به میزان بیشتری به بیماری های مزمن مبتلا شده و تحت مداوا قرار می گیرند، به گونه ای که حدود 60% سالمندان آرتروز و حدود 40% فشار خون دارند.

      طور متوسط 70 درصد افراد 75 ساله به بالا به طور هم زمان 3.5 بیماری مزمن دارند و از همین روی دارودرمانی نیز در آنان نسبت به دیگر سنین رایج تر است، به طوری که تقریبا هر فرد سالمند از 4.5 داروی تجویزی و 2.1 داروی غیر تجویزی استفاده کرده و سالانه تقریبا 12 تا 17 تجویز دارد.

     شایعترین داروهای مصرفی در سالمندان به ترتیب مسکن ها، ضد التهاب های مفصلی، ضد فشار خون، داروهای قلبی و عروقی و آرام بخش ها می باشد.

     تغییرات بیوشیمیایی، فیزیولوژیکی و فارماکوکینتیکی در سالمندان منجر به مصرف بیش از حد داروها شده و پاسخ نسجی را به داروها افزایش می دهد، اختلالات حافظه، مشکلات بینایی و عواملی از این قبیل هم در استفاده نادرست و بیش از اندازه از داروها نقش دارد. نتایج بررسی های انجام شده در کشورهای توسعه یافته عوارض جانبی ناشی از مصرف داروها در این گروه سنی  را ۵/۱ تا ۳ برابر بیشتر از سایر بالغان گزارش کرده است. بیش از ۴۰ درصد بزرگسالان بالای ۶۵ سال در هفته حداقل ۵ دارو مصرف میکنند. عوارض ناخواسته دارویی در سالمندان، به ویژه در آنهایی که ۵ دارو یا بیشتر مصرف میکنند، شایع است، اما این حوادث قابل پیش بینی و اغلب قابل پیشگیری هستند. سهم بیماران سالمند از عوارض ناخواسته و غیرمنتظره ناشی از داروها به طور نامتناسبی بالاتر از سایر گروههای سنی است. سقوط، شکستگیهای لگن، هذیان و کهیر در رأس فهرست حوادث سوء دارویی قابل پیشگیری قرار دارند. تقریبا از هر ۳ فرد سالمندی که ۵ دارو یا بیشتر مصرف میکنند ۱ نفر دچار یک عارضه ناخواسته دارویی در سال میشود و حدود دوسوم این بیماران به مراقبت پزشکی نیاز پیدا میکنند. حدود ۹۵ درصد از این حوادث قابل پیش بینی و حدود ۲۸ درصد آنها قابل پیشگیری هستند. 
با وجود این که واکنشهای ناخواسته دارویی در جوانان اغلب غیرمنتظره هستند، بسیاری از این واکنشها در سالمندان همان آثار فیزیولوژیک و مورد انتظارِ داروها هستند که تشدید یافته اند. واژه polymedicine برای توصیف افزایش تعداد داروها در ارتباط با افزایش مشابه در تعداد مشکلات طبی به کار میرود. در مقابل، polypharmacy به معنای استفاده نامناسب از داروهای متعدد است. هیچ تعریفی برای آستانه تبدیل فهرست polymedicine بیمار به polypharmacy وجود ندارد که به طور شایع مورد قبول قرار گرفته باشد.

    در زیر به برخی از تغییرات فارماکوکینتیک وابسته به سن در ارتباط با مصرف دارو در سالمندان اشاره      می شود:

الف- جذب داروها:

 از آنجا که عمده ترین راه مصرف داروها از راه خوراکی می باشد، تغییرات ناشی از افزایش سن در دستگاه گوارش تاثیر زیادی بر جذب و اثرات و عوارض جانبی داروها دارد، از مهم ترین این تغییرات می توان به این موارد اشاره نمود:

 1-کاهش اسیدیته معده

2- کاهش سرعت تخلیه معده

3- کاهش حرکات روده

4- کاهش خون دریافتی

5-کاهش توانایی سلول ها برای حمل فعال مواد(مانند ویتامین ها، کلسیم و آهن،قند)

6- عوامل پاتولوژیک (گاسترکتومی، استنوزپیلور، التهاب پانکراس، آنتریت ناحیه‌ای)

7-مصرف همزمان بعضی از داروها(مانند: کلسترامین که جذب تیازیدها، فنوباربیتال، ضدانعقادها، تیروکسین، دیژیتال، آسپیرین، استامینوفن و پنی‌سیلین را کاهش می‌دهد و یا مصرف آنتی‌اسیدها که جذب کلرپرومازین، تتراسیکلین‌ها، سایمتیدین، ایزونیازید و D- پنی‌سیلامین را کاهش می‌دهد)

8-با افزایش سن، متابولیزم کبدی بعضی از داروها مانند پروپرانول و نیترات‌ها کاهش یافته، درنتیجه غلظت پلاسمایی آن‌ها افزایش می‌یابد.

 در اثر این تغییرات، در حلالیت، یونیزاسیون و زمان رسیدن دارو به روده تغییر ایجاد شده و در نتیجه زمان شروع اثر به تاخیر افتاده و سرعت جذب کم می شود..

ب- توزیع داروها:

با افزایش سن، حجم توده عضلانی کاهش یافته و در عوض حجم بافت چربی افزایش می یابد، در سنین پیری مقدار کلی آب بدن نیز کم می شود و در نتیجه غلظت سرمی داروهای محلول در آب زیاد شده و حجم توزیع داروهای محلول در چربی در سالمندان افزایش می یابد که این افزایش همراه با کاهش و یا عدم تغییر در کلیرانس، منجر به افزایش نیمه عمر و تجمع دارو در بدن می شود، مانند بنزودیازپین‌ها که غلظت خونی پایینی پیدا می‌کنند ولی دوام اثرشان طولانی می شود. تغییر در جریان خون اندام‌ها ممکن است در توزیع داروها نقش داشته باشند. این تغییرها عبارتنداز: کاهش برون ده قلبی، افزایش مقاومت عروق محیطی.

      در دوران سالمندی اتصال داروها به پروتئین خونی تغییر می‌کند که در نتیجه ممکن است در توزیع داروها اثربگذارد. هر چند که در افراد مسن میزان کلی پروتئین خونی تغییر نمی‌کند ولی نسبت آلبومین به گلوبولین کاهش پیدا می‌کند و بنابراین بخش آزاد داروهایی که به این پروتئین متصل می‌شوند، مانند: ضدافسردگی ها، ضدجنون و مهارکننده‌های بتاآدرنرژیک افزایش پیدا می‌کند. در یک پژوهش دیده شده که افراد سالمند نسبت به جوانان حساسیت بیشتری در رقابت داروها برای اتصال به آلبومین و جانشین شدن یکدیگر دارند.

مثلا کاهش غلظت آلبومین پلاسما منجر به افزایش سطح داروهایی مانند سالیسیلیک اسید، فنی توئین، وارفارین و سولفادیازین در خون سالمندان می شود، زیرا این داروها در غلظت های درمانی به آلبومین باند می شوند.

ج- متابولیک دفع:

 با افزایش سن تغییراتی در اعضای دفعی کبد و کلیه بروز می نماید که از جمله می توان به کاهش وزن، کاهش جریان خون، کاهش تعداد نفرون ها، کاهش سطح گلومرولی و کاهش فیلتراسیون گلومرولی اشاره کرد. کبد که در میانسالان 5/2درصد وزن بدن را تشکیل می دهد در سالمندان به 6/1درصد کاهش پیدا می‌کند. بعضی از داروها به مقدار زیاد توسط کبد متابولیزم شده و از بدن دفع می شوند. کلیرانس کبدی این نوع داروها در افراد پیر کاهش پیدا می‌کند و در نتیجه نیمه عمر آن‌ها افزایش می‌یابد. نیمه عمر دیازپام ممکن است تا چهاربرابر افزایش یابد و به عوارضی مانند خواب آلودگی، گیجی، آتاکسی و سایر عوارض مرکزی دچار شوند. نمونه دیگر این نوع داروها عبارتنداز: استامینوفن، سالیسیلات‌ها، کلردیازپوکسید، لیدوکائین، پرویرانول، کینیدین، پروکائین آمید و وارفارین. با بالا رفتن سن، توانایی کبد برای بهبود از آسیب‌های وارد شده مانند الکل و یا هپاتیت ویروسی کاهش می‌یابد. بنابراین مصرف داروهایی که در کبد متابولیزم می‌شوند در بیماران مسنی که به تازگی به بیماری کبدی دچار شده‌اند، باید با دقت انجام گیرد. همچنین بعضی از بیماری‌ها که در سنین بالا روی می‌دهند، مانند نارسایی احتقانی قلب، ممکن است عمل کبد را تغییر دهند. در نهایت باید گفت که کمبود تغذیه‌ای شدید که در افراد سالمند شایع است، ممکن است روی عمل کبد در متابولیزم داروها تغییراتی را سبب شود.

 میزان پالایش گلومرولی در سنین 20تا90سالگی حدود 35درصد کاهش پیدا می‌کند. در دوران پیری، تعیین کلیرانس کراتینین مشخص کننده وضعیت فعالیت کلیه نیست چون مقدار توده ماهیچه‌ای با افزایش سن کاهش پیدا می‌کند ومقدار تولید کراتینین داخلی کاهش می‌یابد و در نتیجه با مقدار دفع کلیوی، غلظت سرمی کراتینین به اندازه طبیعی باقی می‌ماند. اگر جمع کردن ادرار و محاسبه کراتینین دفعی میسر نباشد، یک راه تخمینی برای به دست آوردن کلیرانس کراتینین سرم فرمول زیر است که در آن سن افراد هم در نظر گرفته می‌شود.

کلیرانس کراتینین (میلی‌گرم در دقیقه) = ۷۲/(سن افراد -140) وزن بدن (کیلوگرم)

اگر فرمول بالا برای خانم‌ها محاسبه می‌شود باید نتیجه به دست آمده در 85درصد ضرب شود. با محاسبه مقدار کلیرانس کراتینین و با استفاده از جدول‌های خاص می‌توان دوز داروی لازم را در بیماران سالمند مبتلا به نارسایی کلیوی را به دست آورد.

غیراز کاهش فیزیولوژیک در عمل کلیه، بیماران سالمند مستعد بیماری هایی مانند دهیدراتاسیون، نارسایی احتقانی قلب، هیپوتانسیون، احتباس ادرار و غیره هستند که همگی موجب نارسایی عمل کلیه می‌شوند. در بررسی‌های به عمل آمده، ثابت شده که با افزایش سن و نارساشدن کلیه، پالایش و ترشح داروها کاهش می یابد. تغییر در ترشح داروها به موازات کاهش در پالایش گلومرولی به وجود می‌آید. داروهایی که مسمومیت شدیدی دارند و دفع آن‌ها با افزایش سن کاهش می‌یابد، عبارتنداز: آمینوگلیکوزیدها، آمانتادین، لیتیوم، دیگوکسین، پروکائین آمید، هیپوگلیسمیک خوراکی و سایمتدین. با افزایش سن، حجم تنفسی کاهش یافته، امکان بیماری‌های ریوی افزایش می‌یابد، در نتیجه مصرف داروهای بیهوش کننده استنشاقی که به طور عمده از راه ریه دفع می‌شوند، در دوران پیری متداول نیست.

این تغییرات را در دارو درمانی بیماران سالمند باید درنظر داشت و نمی‌توان با تکیه برمقدار تجویز داروهای (Dosage) توصیه شده برای سنین دیگر در این افراد به طبابت پرداخت بلکه باید تعدیل مقدار تجویز اثردارویی صورت گیرد.

تغییرات فارماکودینامیک:  سوای تغییرات فارماکوکینتیک وابسته به سن، سالمندان به دلیل تغییرات مرتبط با سن در سایر دستگاه ها و از جمله در دستگاه قلبی، عروقی و سیستم اعصاب مرکزی حساسیت بیشتری به دوز و عوارض جانبی داروهایی مانند داروهای ضد فشارخون، داروهای موثر بر سیستم اعصاب مرکزی، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و وارفارین دارند. افزایش سن ممکن است پاسخ اندام‌ها و تنظیم‌های هموستازی بدن را تغییر دهد.

حساسیت گیرنده‌ها:

بیشترین مطالعه‌هایی که در مورد تغییر حساسیت گیرنده‌های بدن در افراد مسن انجام گرفته مربوط به گیرنده بتاآدرنرژیک است. تزریق وریدی ایزوپروترنول در افراد سالمند، تاکیکاردی کم‌تری نسبت به افراد جوان به وجود می آورد، علت آن ممکن است کاهش تعداد گیرنده‌های بتا در افراد سالمند باشد. افزایش سن همچنین موجب کاهش تولید ABP حلقوی در سلول می‌شود. که این عمل ممکن است در نتیجه تغییر در واحدهای فرعی گیرنده انجام گرفته باشد. پیشنهادهای ارائه شده که تمایل اگونیست های گیرنده بتا با افزایش سن کاهش پیدا می‌کند، و علت آن ممکن است بالا رفتن غلظت پلاسمایی کاتکول آمین‌ها باشد. تغییر در حساسیت گیرنده‌ها با افزایش سن فقط در مورد گیرنده‌های بتاآدرنرژیک به تایید رسیده است. اثرهای متناقضی به صورت افزایش حساسیت به وارفارین در افراد مسن دیده شده است. افزایش حساسیت سلول‌های کبدی به وارفارین، با بالا رفتن سن زیاد می‌شود که علت آن به درستی مشخص نیست ولی فاکتورهایی مانند گیرنده‌ها، فعالیت آنزیمی، مکانیزم‌های انتقال غشایی یا در دسترس بودن سوبسترا ممکن است در آن نقش داشته باشند. افراد سالمند در مقابل داروهای مؤثر برروان، حساسیت بالایی نشان می دهند. برای نمونه افراد سالمند نسبت به جوانان، با غلظت‌های پایینی از دیازپام یا نیترازپام به اختلال فعالیت پسیکوموتور دچار می‌شوند. عوارض جانبی داروهای مؤثر بر CNS (مانند ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای، فنوتیازین‌ها، آنتی کلینرژیک‌ها، باربیتوراتها، لودوپا و سایمتیدین) در افراد سالمند بیشتر از جوانان است، این آثار عبارتنداز: اختلال حواس، اختلال جهت‌یابی، برافروختگی وایجاد آرامش. علت وقوع عوارض یادشده ممکن است افزایش حساسیت بافتی، کاهش توانایی برای جبران تغییرات CNS و یا تغییرهای فارماکوکینتیک باشد.

تغییرهای نورولوژیک ناشی از افزایش سن ممکن است در پاسخ داروها مؤثر باشد. جریان خون مغز، مصرف اکسیژن و وزن مغز (10تا15درصد) با افزایش سن کاهش می یابد. نرون‌های هیپوکامپ 19 تا 43درصد کاهش می‌یابد. نرون‌های موجود در کورتکس قدامی 28تا40درصد کاهش ‌یافته و سالمندان را مستعد اثر بیشتر دیازپام می‌کند. تغییر سیستم سروتونرژیک مغز در دوران پیری مانند کاهش 70درصد در گیرنده‌های 5-HT1 منجربه تغییر در اثر داروهای ضداضطراب و افسردگی می‌شود.

نارسایی هموستاز:

نارسایی هموستاز یکی از عوامل اصلی عوارض جانبی داروها و افزایش حساسیت به اثر داروها در افراد سالمند است. تغییر در برون‌ده قلبی، فعالیت کلیه و احتمالاً پاسخ‌های تنظیمی هورمونی که در برابر سربار ازدیاد مایعات بدن به وجود می‌آید، در افراد سالمند کاهش پیدا می‌کند. هیپوتانسیون وضعی که یک اختلال متداول در دوران پیری است، اغلب با مصرف داروها تشدید می‌شود. چندین فاکتور ممکن است در ایجاد آن عارضه نقش داشته باشد که عبارتنداز: کاهش پاسخ گیرنده‌ها، تغییر در فعالیت سمپاتیک و پاسخگویی آن، نارسایی سیستم وازوموتور در عروق و تغییر در تنظیم حجم مایعات بدن. در افراد سالمند پاسخ بارور سپتورها به تغییرهای فشارخون کاهش یافته و به صورت کُند انجام می‌پذیرد. افراد سالمند که در معرض خطر افتادن و شکستگی دست وپا هستند، باید به دقت زیر نظر باشند. بعداز 50 سالگی میانگین قندخون بعداز مصرف غذا برای هر سال یک میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش پیدا می‌کند. در افراد سالمند تنظیم حرارت بدن به سرعت انجام نمی‌گیرد و در نتیجه این افراد هیپوترمی را کم‌تر تحمل می‌کنند.

      سالمندان هم چنین به دلیل مصرف داروهای متعدد و اثرات متقابل آنها بر هم و نیز به دلیل مصرف بیش از حد برخی از داروها مانند داروهای ضد فشار خون، دیژیتال، ضد پارکینسون و سایکوتروپ در معرض تشدید عوارض جانبی آنها هستند، به گونه ای که مصرف  داروهای ضد فشار خون در 13.1 درصد از بیماران، مصرف دیژیتال در 11.5 درصد، مصرف داروهای ضد پارکینسون در 13 درصد و مصرف داروهای سایکوتروپ در 12 درصد از سالمندان مصرف کننده عوارض جانبی شدیدی را باعث می شود.

عوارض جانبی دارویی:

     عوارض جانبی ناخواسته دارویی در سالمندان در بیش از دوسوم موارد از مصرف داروهایی از قبیل کورتیکواستروئیدها، ضد التهاب های غیر استروئیدی، قلبی، عروقی و موثر بر روان ناشی می شود که از مهمترین این عوارض، گیجی، اختلالات شناختی، اختلالات گوارشی، سنکوپ، عوارض اکستراپیرامیدال و آریتمی ها را می توان برشمرد. در زیر به برخی از مهم ترین عوارض ناخواسته داروها در سالمندان اشاره می گردد:

     داروهایی مانند بنزودیازپین ها و بویژه انواع طولانی اثر آن مثل دیازپام و فلورازپام و هم چنین داروهای ضد فشارخون و آنتی سایکوتیک در ایجاد اختلالات شناختی و تشدید مشکلاتی از قبیل فراموشی نقش دارند.

     مصرف روزافزون داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی در سالمندان به دلیل وقفه سنتز پروستاگلاندین ها و مهار اثرات محافظ سلولی آنها، می تواند سبب بروز عوارض گوارشی مانند اولسر پپتیک و خونریزی گردد.

     مصرف کورتیکواستروئیدها نیز می تواند سبب بروز عوارض گوارشی مانند اولسر پپتیک و خونریزی گردد.

    داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی هم چنین می تواند سبب افزایش فشار خون در سالمندان شده و زمینه ساز بروز سکته و بیماری عروق کرونر گردد.

     مصرف داروهای خواب آور، ضد افسردگی های سه حلقه ای و داروهای ضد فشار خون(کلونیدین، متیل دوپا و بتا بلوکرها) می تواند سبب افت فشار خون وضعیتی و سقوط در سالمندان شود.

     انواع طولانی اثر بنزودیازپین ها مثل دیازپام و فلورازپام نیز در بروز سقوط در سالمندان نقش دارد و در صورت نیاز بایستی از انواع کوتاه اثر مانند اگزازپام و لورازپام استفاده گردد.

      مصرف دراز مدت داروهای ضد پارکینسون موجب بروز عوارض اکسترا پیرامیدالی مانند پارکینسون دیس کینزی دیررس می شود و باذ افزایش سن احتمال بروز این عارضه شدت آن افزوده می گردد.

      داروهایی مانند دیگوکسین که به فراوانی در سالمندان دچار نارسایی احتقانی قلب مصرف می شود، بویژه در صورت مصرف هم زمان با دیورتیک های دافع پتاسیم، وراپامیل و کینیدین اثرات سمی و تهدید کننده حیات را در پی خواهد داشت.

پزشکان باید راههایی پیدا کنند که از طریق آنها رژیمهای دارویی را کارآمدتر نمایند. از جمله این راهها مرور دوزهای داروها و مقایسه آنها با معیارهای بیرز (Beers) و پرهیز از تجویزهای جدید به منظور خنثی کردن عوارض ناخواسته دارویی است. معیارهای بیرز (Beers)  عبارت است از فهرستی از داروها که عموما باید از آنها در بزرگسالان ساکن مراکز نگهداری پرهیز کرد. همچنین داروهای «با عوارض شدید» و داروهایی «بالقوه نامناسب» چه برای عموم سالمندان، چه برای سالمندان دچار مشکلات طبی اختصاصی نیز در این فهرست ردیف شده اند.

اصول نسخه نویسی در سالمندان: .     

1.    قبل از تجویز دارو شرح حال کاملی از بیمار گرفته شود.

2.    داروهای قبلی بیمار مورد بازبینی و ارزیابی قرار گیرد تا از تداخل دارویی و تشدید عوارض جلوگیری شود.

3. آیا دارو درمانی لازم است یا نه؟ بعضی از بیماری ها در افراد سالمند نیاز به دارودرمانی ندارند و با داروهای موجود درمان نمی‌شوند. بعضی از افراد سالمند در صورتی که دارو مصرف نکنند، وضعیت جسمی بهتری دارند و گاهی اوقات با بستری شدن در بیمارستان و قطع رژیم دارویی، حالشان بهتر می‌شود.

4.  اگر دارودرمانی در افراد مسن سالمند لازم است باید توجه کرد که چه دارویی مناسب‌تر است؟ در بعضی از موارد فاصله بین اثر درمانی و سمی بعضی از داروها آن قدر کم است که اگر دوز مناسب برای جوانان را در افراد سالمند به کار بریم ایجاد مسمومیت شدید می‌کند. برای نمونه به دلیل مسمومیت باربیتوریک‌ها در افراد سالمند، داروهای خوبی برای مصرف خواب‌آوری در این گروه سنی نیستند.

     5. آیا فرد سالمند تحمل گرفتن چنددارو با هم را دارد یا نه؟ درمان باید با حداقل تعداد اقلام دارویی شروع     شود، یعنی از پلی فارماسی خودداری شود، هرچه تعداد داروی مصرفی زیادتر باشد، احتمال عوارض و تداخل دارویی بیشتر می شود.

     6. درمان باید با حداقل دوز ممکن شروع شود.

    7.  افزایش دوز دارو به آهستگی صورت پذیرد.

  8. چه نوع آماده‌سازی برای دارو درمانی افراد سالمند باید به کار رود؟ تعداد داروهای تجویز شده، فرم دوزاژ دارو، اندازه وشکل، رنگ قرص و کپسول و شباهت‌شان به یکدیگر، همه از مشکل‌های دارودرمانی افراد سالمند است. اغلب قرص‌ها دارای شکل، رنگ و اندازه مشابه هستند و افراد سالمند به دلیل ضعف بینایی، در مصرف آن‌ها دچار مشکل می‌شوند. این افراد، اغلب دچار مشکل‌های بلع هستند و در نتیجه باید از تجویز قرص و یا کپسول‌های بزرگ برای آن‌ها خودداری کرد، بهتر است از فرآورده هایی به شکل شربت و یا شیاف استفاده کرد.

   9.آیا ضرورت تغییر در برنامه و دوز استاندارد وجوددارد یا نه؟ اغلب افراد سالمند نسبت به جوانان نیاز کم‌تری به داروهایی مانند تیروکسین و دیگوکسین دارند. برای کاهش عوارض ناشی از دارو درمانی در افراد سالمند، باید داروهای پسیکوتروپ را در شب و دیورتیک‌ها  را در روز تجویز کرد.

   10. چه نوع عارضه دارویی ممکن است روی دهد و از مصرف چه داروهایی باید اجتناب کرد؟ عوارض داروها در افراد سالمند نسبت به جوانان زیادتر است. برای نمونه داروهای مؤثر بر دستگاه گوارش عوارض شدیدی در افراد سالمند به وجود می‌آورند و یا داروهای پسیکوتروپ که اثرهای رفتاری زیادی را در این افراد ایجاد می‌کنند.

     11. آیا دارو به صورت اختصاصی بسته‌بندی و برچسب‌دار شده است یا نه؟ بسته‌بندی داروها برای افراد سالمند باید به راحتی باز شود و برچسب با حروف بزرگ نوشته شده باشد.

      12. آیا بیمار سالمند که در خانه زندگی می کند به دارودرمانی خود اهمیت می دهد یا نه؟ بیمار سالمند باید از اهمیت دارودرمانی خود آگاه باشد و این نوع اطلاعات را باید به او منتقل کرد.

            13. آیا نیاز به ادامه دارودرمانی وجوددارد یا نه؟ بعضی از داروها فقط در حالت‌های حاد بیماری‌ها به کار می‌روند (مانند مصرف دیگوکسین در درمان فیبریلاسیون دهلیزی) و در صورت برطرف شدن حالت حاد، نیاز به ادامه دارودرمانی نیست.

14. به درمان های غیر دارویی از قبیل اقدامات توانبخشی و روان درمانی توجه شود.

           15.تمرکز درمان باید روی فانکشن بیمار باشد.

            16. نیازهای سایکوسوشیال بیماران سالمند را باید در نظر بگیریم.

            17. به حمایت خانواده و حمایت های اجتماعی از سالمند دقت شود.

و آخرین و مهم ترین نکته ای که در تجویز دارو برای سالمندان بایستی به آن توجه جدی مبذول شود این است که اهداف درمانی در سالمندان عبارتند از:

1-    کمترین دوز لازم برای رسیدن به نتیجه مطلوب را استفاده کنیم.

2-    درمان همراه کمترین عوارض جانبی یا بدون عوارض جانبی باشد.