طب سالمندی پیر فرزانه

سالمندی پدیده پیچیده ای است که به وسیله ی تغییرات زیست شناختی، فیزیولوژی، بیوشیمیایی و آناتومیکی در سلول های بدن موجودات زنده ایجاد  شده و بر روی کارکرد و وظایف سلول ها تاثیر گذارده و در نهایت منجر به افت عملکردی فرد سالمند می شود.

بر اساس تحقیقات صورت گرفته، به طور متوسط سالمندان بالاي 75 سال از 3.5 بيماري مزمن  رنج  مي برند و كمترين ارتباط ميان این بيماري ها و  پاتولوژي و يا تظاهرات كلينيكي آنها  برقرار است و در نتیجه  بسیاری از علائم را نمیتوان به بیماری خاصی نسبت داد و نیز وجود علائم و اختلالاتي مانند درد، سرگیجه، ضعف، اختلالات خواب، اختلال حواس و تعادل در سالمندان، که  نمی توان دلیل مشخصی برای آن پیدا کرد، ارائه خدمات پزشکی و تصمیم گیری بالینی در خصوص سالمندان با آنچه که در مورد جوانان اتفاق می افتد متفاوت است. این تفاوت در حیطه های تشخیص، درمان و پیگیری های پس از درمان و پیامدهای حاصله می باشد و این تفاوت به ویژه در  مورد افراد 75 ساله و بالاتر دیده می شود، زیرا  از 75 سالگی به بالاتر  افت عملکردی در دستگاه های بدن انسان نمود بیشتری دارد.

بر این اساس در این مقاله سعی می شود تا به طور مختصر مروری بر برخی از این ویژگی ها و تفاوت ها داشته و نکاتی را در این خصوص برشمریم.

تصمیم گیری بالینی:

1.      بر خلاف  جوانان که  هدف در ارائه خدمات  پزشكي، تشخيص و اصلاح پاتوفيزيولوژي بيماري است، در سالمندان آسایش و بهبود عملكرد از اهداف اوليه مراقبتی است و بر این اساس درمان علامتي و پيشگيري از پيشرفت علائم، در سالمندان اهمیت ویژه ای دارد و پیامد مناسب درمان عبارت است از  درمان بيماريهاي حاد و كنترل يا تعديل بيماريهاي مزمن.

2.      به دلیل تعدد بیماری ها در سالمندان و وجود علائم مشترک ، تمرکز كلينيكي محض بر روي يك بيماري ممكن است به انجام انواع مختلفی از آزمايشات تشخيصي و مداخلات غير ضروري و يا زيان آور منجر شده و بعضي از علائم قابل درمان ناديده انگاشته شود.

3.      انتظار سالمندان از هدف نهایی درمان با یکدیگر متفاوت است و ممكن است هر یک از آنان افزايش طول عمر، آسودگي ، بهبود اعمال شناختي و يا فيزيكي را انتظار داشته باشند، پس حتما بایستی به نظرات و انتظارات سالمند در این خصوص توجه کافی را مبذول داشت.  

4.      در مقوله ارائه خدمات درمانی و پزشکی به سالمندان بایستی به نظرات خانواده و اطرافیان بیمار نیز توجه شود، زیرا تصميم گيري در مورد مراقبت از سلامت سالمندان به دليل تعدد بيماريهاي همراه، تفاوتهاي فردي وتاثير عوامل محيطي و روانی-اجتماعی و عدم موازنه احتمالي سود و زيان حاصله ، افراد  دخيل در تصميم گيري از قبيل خانواده و اطرافيان بيمار( بويژه وقتي او دچار اختلالات شناختي باشد) و نيز در مواقعي كه اهداف سالمند و خانواده اش از  دريافت اين مراقبتها متفاوت است، مشكل می باشد.

5.       در نتيجه بهترين تصميم كلينيكي در مراقبت از سالمندان بر اساس انتظارات سالمند از خدمات ، تشخيص بيماري ، اختلالات و فاكتورهاي غير اختصاصي موثر بر اين اهداف و انتخاب شيوه هاي درماني موثر مي باشد.

مشکلات ارزیابی بیماری در سالمندان:

ارزیابی بیماری ها در سالمندان بنا به دلایلی نسبت به سایر گروه های سنی و به ویژه جوانان سخت تر است، از جمله آنکه:

1.  اکثرسالمندان و حتی اطرافیان و متاسفانه در مواقعی برخی از پزشکان، بسیاری از حالات و علائم را به پیری نسبت می دهند و در نتیجه علائم و ناتواني ها كمتر از آنچه که هست گزارش می شود، از دیگر عواملی که منجر به گزارش دهی کمتر علائم بیماری ها می شود می توان به ترس از هزینه های درمانی، مشکلات رواني و عملكردي و نيزاختلالات شناختي و افسردگی اشاره نمود.
2. به دليل تغييرات وابسته به سن ، وجود بيماري هاي همراه و شکننده بودن سالمندان، تغييراتی در نحوه بروز بيماري ها رخ می دهد که بی توجهی به آنها می تواند به تشخیص و ارزیابی و درمان اشتباه منجر شود.
3. به دلیل وجود سندرم هاي مرتبط با پیری طيف سلامتی در سالمندان گسترده تر از سایر گروه های سنی است (پس علاوه بر بيماريها بايد به این سندرم ها  نیز توجه شود.)

نکات مهم در گرفتن شرح حال از سالمندان:

1.      با توجه به تغییرات وابسته به سن، در گرفتن شرح حال از سالمندان، بایستی به اختلالات شنوايي، اختلالات  شناختي و حدت بينايي  توجه ویژه و لازم را مبذول نمود.

2.      هم چنین توجه نمایید که براي دريافت اطلاعات از سالمندان نبايستي عجله داشت و حتی چه بسا که برای شايد برای گرفتن شرح حال دقیق از سالمندان به مصاحبه هاي متعدد نياز باشد.

3.      چنانکه پیشتر نیز به آن اشاره شد، هرچند بيماران كليد اصلی دستيابي به اطلاعات هستند ولي بويژه در سالمندان داراي اختلالات شناختي، مصاحبه با خانواده و اطرافيان سالمند ضروري و از اهمیت بالایی برخوردار است.

4.      در هنگام گرفتن شرح حال از سالمند بیمار به سندرم هاي شايع مرتبط با پیری مثل (اختلالات خواب، بي اختياري، درد، سرگيجه، سقوط،علائم  افسردگی، ضعف، بی اشتهایی و كاهش وزن) توجه نمایید.

5.      توجه داشته باشید که ميزان وابستگي و تغيير توانايي سالمند درمراقبت از خود ( ADL وIADL) از اجزاء مهم گرفتن شرح حال در سالمندان می باشد، زیرا این پارامتر گوياي ميزان حضور سالمند در اجتماع و نشان دهنده سطوح فعاليت فيزيكي وی خواهد بود و هدف اوليه و مهمترین هدف درمان در سالمندان بیمار،توانایی انجام اين فعاليتها بوده و تغيير در تكرار و يا مشكل شدن انجام اين فعاليت ها دليلي بر شروع يك بيماري و يا بدتر شدن بيماري قبلي وی است.

6.      هم چنین در گرفتن شرح حال كلينيكي از بيماران سالمند، بايستی به عملكرد شناختي ، ویژگی های روانی، میزان حمايت هاي اجتماعي از سالمند و فاكتورهاي اقتصادي و محيطي توجه شود.

معاينه فيزيكي:

هدف از معاينه فيزيكي نیز در بيماران سالمند نسبت به جوانان متفاوت است، به طوري كه هدف از معاينه در جوانان تشخيص بيماري است در حالی که هدف از معاینه فیزیکی در سالمندان، شناسايي اختلالات قابل درماني مانند ضعف عضلاني ،اختلال تعادل ،اختلال حواس و...  می باشد.

در معاينه سالمندان، مشاهده مستقيم و انجام آزمون هاي عملكردي نقش بسیار مهمي دارد، به طور مثال:

برای تعیین حدت بينايي سالمند، از او بخواهید که نوشته های  روي شيشه دارو يا مجله را بخواند و یا شما با نگاه به ظاهر، صورت و دستهاي بیمار، می توانید وضعيت تغذيه او را مشخص نمایید، هم چنان که گشادي لباس به ويژه يقه و مچ بيانگر كاهش وزن اخير سالمند است.

از دیگر نکات مهم  در معاینه فزیکی سالمندان این است که در هنگام معاینه ، بایستی به بيماريهاي همراه توجهی ويژه داشت، زیرا که این بیماری ها می توانند علائم بیماری اصلی را پنهان نموده و یا آن را به طور بارزی تشدید نمایند.

تست هاي آزمايشگاهي:

آنچه که در خصوص تست های آزمایشگاهی در سالمندان از اهمیت ویژه ای برخوردار است، این است که بيماري هاي همراه و تغييرات وابسته به سن ممكن است حساسيت ، اختصاصي بودن و توان پيشگويي و تفسير تست ها را تغيير دهند.

درمان:

در مقوله درمان نیز تفاوت های بارزی میان سالمندان و دیگر گروه های سنی و به ویژه جوانان وجود دارد و تصميمات درماني بايد متضمن  حداكثر پيوستگي و سود و حداقل ضرر بوده و بر اساس بيماري شديدتر برنامه ریزی شود.

هم چنین توجه به انتظارات بيمار از برنامه درماني مهم است.

به دلیل تغییرات وابسته به سن به ویژه در کلیه ها و کبد و نیز افزایش بافت چربی و کاهش سرعت و میزان دفع دارو و تجمع دارو در بدن، در فرایند درمان بیماران سالمند بایستی تا حد امکان از درمان های غیر دارویی بهره جست، چنان که در بسياري از موارد، تركيبي از درمان هاي دارويي ، توانبخشي ، روان درمانی و مداخلات محيطي ضروري است.

ناگفته پیدا است که ورزش و فعاليت های فيزيكي هم نقش مهمي در اين موارد دارد.

و آخرین و مهمترین نکته اینکه، از آنجایی که سالمندی پدیده ای چند بعدی و پیچیده است، ارزیابی و درمان بیماری ها و اختلالات این گروه سنی نیز پیچیده و چند بعدی است و در نتیجه کار گروهی و تيم درماني نقش اساسي در مداخلات درماني در این گروه سنی دارد، تیمی متشکل از انواع تخصص ها و دست کم شامل پزشک متخصص طب سالمندان، پرستار، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، روانپزشک، مددکار اجتماعی،متخصص تغذیه و داروشناس.